OGÓLNOPOLSKIESTOWARZYSZENIE
INTERNOWANYCH i REPRESJONOWANYCH
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nazwisko i imię (imiona)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data i miejsce urodzenia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres zamieszkania, telefon, mail
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rodzaje represji: internowanie, aresztowanie, uwięzienie od-do, inne.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wymienić dokumenty potwierdzające represje
Ja, niżej podpisany oświadczam, iż zapoznałem się ze Statutem Stowarzyszenia i deklaruję przystąpienie do niego. Zobowiązuję się do przestrzegania Statutu, uchwał władz oraz zasad moralnych.
Oświadczam, że nie byłem współpracownikiem służb bezpieczeństwa w PRL.
............................ ................................
Data Własnoręczny podpis
Decyzja Zarządu o przyjęciu na członka Stowarzyszenia:
Data: Zarząd:
Podpisując deklarację wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Stowarzyszenia i oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną dot. przetwarzania danych osobowych.
Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych w związku przynależnością do Ogólnopolskiego Stowarzyszenia
Internowanych i Represjonowanych
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) informuje się, że:
1. 1. Administratorem danych osobowych, jest Ogólnopolskie Stowarzyszenie Internowanych i Represjonowanych Siedlcach ul. Świętojańska 4 lok. 1.
2. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale konsekwencją niepodania danych osobowych będzie skutkowało nieprzyjęciem na członka Stowarzyszenia.
3. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
4. Pozyskane dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa.
5. Posiada Pani/Pan możliwość dostępu do swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także wycofania zgody na przetwarzanie danych. W celu skorzystania z powyższych praw należy kontaktować się z Administratorem Danych Osobowych.
6. Gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych posiada Pani/Pan możliwość wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezydenta Miasta Siedlce.
|
